비정상·가짜진료 제보센터에 페이백·환자유인·허위청구 등 위법·부당 사례 제보가 100건 넘은 것으로 나타났다. 정부는 데이터 분석과 현장조사를 거쳐 확인시 엄정 조치에 나서겠다는 계획이다
보건복지부는 지난 8월7일 기준으로 비정상·가짜진료 제보센터(이하 제보센터)를 운영한 지 약 50일 만에총 102건의 제보가 접수됐다고 밝혔다.
제보센터는 지난 6월15일 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반 출범과 함께 운영에 들어가 암환자 등을 대상으로 한 유인·알선, 진료비 불법 환급(페이백) 등 위법·부당한 사례를 전화(129)와 전자우편(medi119@korea.kr)으로 접수해 왔다.
총 102건의 제보 건은 유형별로 ▲진료비 불법 환급(페이백) 26건 ▲진료비 허위·부당청구 27건 ▲환자 유인·알선 26건 ▲비급여 진료 묶음(패키지) 9건 ▲사무장병원 의심 3건 등이다.
종별로는 ▲의원 26건 ▲한방병원 23건 ▲요양병원 21건 순이었고, 지역별로는 ▲서울 33건 ▲경기‧인천 29건 ▲전남‧광주 15건 ▲부산‧경남 10건 순으로 많았다.
#. A 병원은 실제로 병원에 환자가 입원하지 않았음에도 입원한 것처럼 입원 기록을 허위로 작성해 실손보험금을 청구하도록 하고, 법정 본인부담금의 일부를 페이백해주며, 기지국 위치 추적을 피하기 위해 병원에서 환자에게 별도의 휴대전화를 제공했다는 제보가 접수됐다. 이 경우 진료기록부를 거짓으로 작성해 의료법 제22조를 위반한 것이며, 고의로 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 행위로써 보험 사기에 해당할 수 있다.
#. B 병원은 대표자인 의사가 별도의 투자자로부터 자금을 받아 병원을 설립하고, 해당 투자자가 병원의 실질적인 경영 사항을 총괄하면서 매월 일정 금액을 대가로 지급받는다는 제보가 접수됐다. 이는 의료인이 아닌 자가 의료기관을 개설한 일명 사무장병원에 해당될 경우 의료법 제33조를 위반한 것이다.
제보된 사례는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터 사전 분석을 거친 후 현장 행정조사를 실시하고, 최종적으로 수사 의뢰를 통해 위법성을 밝힐 예정이다.
앞서 보건복지부 행정조사반은 이미 18개 의료기관에 대해 수사 의뢰한 바 있으며, 지난 7월 행정조사를 진행한 의료기관들을 포함해 복수의 의료기관에 대한 추가 수사 의뢰를 검토 중이다.
또 접수된 제보 중 건강보험 부당청구 또는 보험사기와 관련된 사항이 각 기관의 신고포상금 지급 대상에 해당하는 경우에는 관련 자료를 공유하는 등 포상금 제도가 원활히 활용될 수 있도록 적극 협조할 예정이다.
건강보험부당청구 신고포상금은 부당청구로 환수된 금액에 따라 차등 지급되며 최대 30억원까지 지급 가능(금융감독원보험사기 특별 신고포상금)하며, 병·의원 관계자가 신고하는 경우 최대 5천만원, 환자 유인·알선 브로커는 최대 3천만원, 환자 등 의료기관 이용자와 일반인은 최대 1천만원까지 지급이 가능하다.
곽순헌 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반장은 “비정상·가짜진료는 의료질서를 훼손하고 국민의 생명과 건강은 물론 건강보험과 민간보험 제도의 신뢰까지 저해하는 중대한 위법행위”라며 “접수된 제보는 신빙성을 면밀히 검토한 뒤 관계기관의 분석 및 현장조사 등을 통해 철저히 확인하고, 위법행위가 확인될 경우 법과 원칙에 따라 엄정하게 조치하겠다”라고 밝혔다.
이와 함께 “제보 건수가 점점 증가하면서 비정상·가짜진료 행위 유형과 의심 기관이 증가하는 만큼 위법·부당행위를 근절하기 위한 추가 행정력 투입을 적극 검토하겠다”라고 강조했다.
