지역·필수의료에 연 3조6천억원 건강보험 투입

비수도권 등에 우대수가로 연 4천억원…중증·응급 최종치료에 연 9천억원 투자

정부가 지역·필수의료에 연간 3조6천억원의 건강보험을 투입해 지원하겠다는 계획을 밝혔다.

비수도권과 수도권 취약지에는 연 4천억원의 지역 우대수가를 적용하는 등 지역과 필수의료를 강화하기 위해 연 3조6천억원의 건강보험을 집중 투자하는 내용이다. 반면 혈액검사 등 검체검사와 CT·MRI 검사로 과다 지출되는 연 2조6천억원은 절감에 나선다.

보건복지부는 지난 25일 건강보험정책심의위원회에서 이같은 내용이 담긴 ‘건강보험 수가 구조 혁신방안’을 확정했다.

현행 건강보험 수가는 빈도를 쉽게 늘릴 수 있는 검사 분야는 과보상된 반면, 진찰, 입원, 중증·응급의 최종치료 등 필수진료는 저보상돼 근본적 개편이 필요하다는 지적이 있어 왔다. 이는 과잉 검사 등 검사에 치중한 의료공급, 외래 방문은 잦으나, 충분하지 않은 짧은 진료 등을 초래하여, 환자들의 불필요한 의료 이용이 늘어나는 부작용의 원인이 되고 있다.

또 의료기관 기능과 지역 여부, 의료행위의 난이도·대기비용 등과 관계없이 동일한 수가가 적용되어 지역의료를 약화시키고 있으며, 위험도와 난이도가 높고 응급의 대기가 필요한 필수의료 역량을 저하시키는 문제가 있다.

필수의료 건보 투입(제공=보건복지부)

건강보험정책심의위원회 내에 구성된 의료비용분석위원회에서 의과에 해당하는 약 6천여개의 건강보험 수가에 대한 비용 대비 수익을 분석한 결과, 혈액검사 등 검체검사는 190%, CT·MRI 등 특수영상 검사는 194%로 과보상된 반면, 진찰·입원·마취 등의 분야는 저보상된 것으로 분석됐다.

주요 내용은 ▲지역과 필수의료를 강화하기 위해 현행 건강보험 수가체계 도입(’01년) 이래 역대 최대 규모인 연간 3조6천억원의 건강보험 투입 ▲저보상된 분야의 건강보험 수가는 전반적으로 상향하면서, 지역 내에서 중증·응급 등 필수진료 역할을 하는 의료기관에 더 큰 폭의 보상이 이루어지도록 지불제도 개편 추진 ▲건강보험 수가 개편 주기를 기존 5~7년에서 2년 이내로 단축해 불합리한 부분 신속 개선 등이다.

지역·필수의료 강화와 관련해 우선 비수도권, 수도권 취약지 등 지역 우대수가(연 4천억원, 12월 시행)를 마련한다.

비수도권과 수도권 중 지역의사 의무복무 지역 6개 진료권(경기 의정부권, 남양주권, 이천권, 포천권 / 인천 서북권, 중부권)에는 ▲모든 수술·처치 행위 약 2,700개에 10% 가산(종합병원 이상), 야간휴일 응급에 10% 추가 가산 ▲소아중환자실 처치 행위에 50% 가산(상급종합병원 등) ▲모자센터의 고위험 분만, 신생아 중환자실 입원료에 추가적인 가산을 적용하는 등 지역 우대수가를 적용하고 단계적으로 확대한다.

이와 함께 인구감소지역으로 지정된 지역 중 84개 시군구에 소재한 종합병원, 병원, 의원(’26년 기준, 총 2249개 의료기관)에는 진찰료를 5% 가산하고, 종합병원, 병원은 입원료 5%를 가산 적용한다.

또 비수도권의 모자의료센터를 확충할 수 있도록 사후보상 시범사업을 비수도권 중심으로 확대(+5개소 목표)하고, 지역 병원의 환자 감염 관리 역량을 강화할 수 있도록 중소병원 맞춤형 감염예방관리료 기준을 신설한다.

검사 중심에서 필수적 기본진료 중심으로 전환(연 1조5천억원, 12월 시행)도 진행한다.

세부적으로 건강보험 수가 기본이 되는 진찰료 상대가치점수를 20년만에 상향, 동네 의원 첫 방문 시 진찰료는 6%(1만8840원→ 1만9980원), 재진 시에는 4%(1만3370원→ 1만3900원) 상향한다.

또 ▲병원(초진 1만7500원→1만7850원/ 재진 1만2680원→1만2940원) ▲종합병원(초진 1만9470원→1만9860원/ 재진 1만4650원→1만4940원) ▲상급종합병원(초진 2만1440원→2만1860원/ 재진 1만6620원→1만6950원) 등 병원급 이상의 초재진 모두 2% 상향된다.

현재 시범사업으로 시행되는 상급종합병원의 15분 이상 심층진찰과 소아 대상 일차의료 15분 이상 심층상담은 본사업으로 전환해 충분한 진찰과 상담에 대해서는 상응하는 보상을 할 수 있도록 심층 진찰과 심층상담체계를 본격화한다. 이와 함께 ▲종합병원의 심층진찰과 ▲내과, 가정의학과, 산부인과 일차의료 심층상담 시범사업을 신규 실시한다.

이외에도 환자들이 더 나은 입원서비스를 제공받을 수 있도록 비용 대비 수익이 저보상이 10년 이상 고정된 입원료 기본수가를 상향(일반병실 7%, 중환자실 10%)하고, 간호인력 투입이 높은 입원실일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 한다.

응급 문제 해결을 위해 중증수술·시술, 마취 등 중증응급 최종치료 보상의 보상도 강화(연 9천억원, 12월 시행)한다.

우선 종합병원 이상 의료기관에는 전체 수술·시술 행위 2700여개 중 60%에 해당하는 1600여개(심뇌혈관, 급성복증 등의 응급 관련 수술·시술과 암 등 중증 수술, 복합골절과 재건성형, 동맥관 개존증 등 선천성 기형 관련 시술 등 난이도가 높고 숙련된 인력 투입이 많은 수술·시술)의 건강보험 수가 수준을 20% 상향한다.

또 휴일·야간에 권역응급의료센터를 통해 응급으로 입원한 환자에 대해서는 수술 수가가 5.5배 상향된다. 같은 중증수술이어도 야간·휴일과 응급상황 등 시급성이 높을수록 보상 수준을 높여 중증응급 환자에 대한 최종치료 역량을 강화한다.

이외에도 수술과 시술뿐 아니라 마취 등 최종치료에 수반되는 행위에 대한 보상도 대폭 확대, 종합병원 이상 의료기관의 전신마취에 대한 수가 수준을 현행 대비 50% 상향하고, 1600개 중증 수술·시술과 이에 동반되는 마취에 대한 야간·공휴 가산을 현행 100%에서 150%로 강화한다.

급성기-회복기 의료공급·이용체계 확립도 지원(연 5천억원, 2027년 1월 시행)한다.

의료기관이 필수의료 기능을 하는 경우, 더 보상을 받을 수 있도록 의료 공급·이용체계 혁신과 연계한 보상을 지속 강화하고, 중증 중심 상급종합병원 구조전환 지원사업과 지역 내 대부분의 의료 문제 해결을 위해 시행한 포괄2차 종합병원 지원사업을 강화하면서 본사업 기반을 확립한다.

또 포괄2차병원의 지원금액을 현행 연 7천억원에서 연 9천억원으로 상향하고, 증액된 2천억원은 성과지원으로 활용(성과지원 총 4천억원)토록 한다.

이와 함께 급성기 치료 후 회복 과정과 퇴원 후 재택까지 이어지는 회복기 의료 공급·이용체계를 확립하고 이에 대한 보상을 강화한다.

중증 급성기 치료 후 환자 상태가 안정되기 전에 회복기 병원으로 전원하거나 퇴원 후 재택으로 가게 돼 회복 속도가 더디고 다시 응급실로 오게 되는 경우가 있었다. 이를 방지하기 위해 급성기 병원의 중환자실에서 조기재활을 실시하고 중증환자는 급성기 치료 후 일정 기간 회복 상태를 관찰해 환자가 충분히 안정된 상태에서 회복기 병원으로 연계하는 시범사업을 도입한다. 회복기 재활의료기관에서는 환자에게 더 질 좋은 재활의료를 제공할 수 있도록 성과와 연계된 보상을 지급한다.

이외에도 재활치료가 필요한 어린이들이 집중 재활 치료를 받을 수 있도록 어린이 재활의료기관을 현행 47개소에서 66개소로 확충하고, 집중 재활치료의 대상 연령을 6세 미만에서 9세 미만까지 확대하며, 집중재활치료에 대한 수가 가산도 현행 30%에서 40%로 상향한다.

오는 3분기부터는 고위험산모·신생아 위한 모자의료 보상 강화(연간 1천억원)가 진행된다.

고위험 임산부와 신생아 중환자에 대한 치료를 보다 집중적으로 할 수 있도록 모자센터를 중심으로 보상을 강화한다.

산모 중증도, 신생아 상태(주수, 체중 등), 지역 등을 종합적으로 고려해 중증모자센터와 권역 모자센터 등을 중심으로 보상을 대폭 조정하는데, 한 번의 분만이 아니라 신생아가 중환자실에서 치료받는 기간에 대해서도 가산 수가를 신설해 고위험 분만과 신생아 중환자를 치료하는 모든 과정에 대해 종합적인 보상을 강화한다.

구체적으로 28주 미만 또는 1000g 미만 조산아는 중증 모자센터(현행 2개소→ 6개소까지 단계적 확대)에서, 32주 미만, 1500g 미만 조산아는 권역 모자센터(20개소)에서 집중치료할 수 있도록 분만과 신생아 중환자실 치료에 대한 가산 수가를 마련한다.

신생아 중환자의 경우에는 24주에서 28주의 약 4주간 신생아 중환자실에서 치료 시 4주간은 기본 입원료(1일당 약 96만원)에 더해 120%(1일당 115만원)의 가산금을 추가해 입원료를 2.2배 수준으로 높이고, 비수도권 모자센터의 경우는 150%(1일당 144만원)의 가산금을 추가하여 입원료를 2.5배 수준으로 보상한다.

이와 함께 고위험 임산부의 산전후 관리에 대한 보상 수준을 높이고 신생아 중환자실 내에서 이루어지는 처치에 대한 가산을 신설한다. 고위험 임산부 입원 시 집중관리료 수가는 신생아 중환자실 있는 종합병원 이상에서 현행 3만5천원(7일)에서 7만원(10일)으로, 중증·권역 모자센터 통합진료정책수가 20만원은 현행 7일에서 10일까지 확대된다.

이외에도 기본적인 임신·분만 수가(200여개 행위) 수준을 20% 상향하고, 고위험분만에 대해서는 자연분만과 제왕절개 모두 일반 분만의 100~200% 가산을 적용한다.

일차진료부터 중증치료까지 소아 맞춤 보상 강화 연 2천억원(12월 시행)이 투입된다.

우선 소아에 대한 일차진료를 강화하기 위해 진찰료 가산 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 상향해 진찰과 입원 간에 서로 달리 적용된 가산 연령을 8세 미만으로 동일하게 조정하고, 가산 수준을 높인다.

이와 함께 종합병원 이상에서 중증·응급 수술 1600개의 수가를 20% 상향하는 과정에서 같은 수술이어도 6세 미만 소아 수술은 난이도와 위험도가 높은 점을 고려해 50%를 추가로 가산하고, 소아 중환자실의 중증 처치가 필요한 경우 처치에 대한 보상을 50% 가산하면서 비수도권과 수도권 취약지는 100%를 가산한다.

이외에도 소아·청소년 야간 진료를 담당하는 달빛 어린이병원(현재 151개소)을 병원급(84개소)과 의원급(67개소) 간 기능을 고려해 병원급 중 입원진료, 수액치료 등이 필요한 중등증 소아 환자 진료 기능을 강화하도록 소아전문관리료를 신설(약 5만 원)하고, 소아 인구가 적은 시군구 소재 달빛어린이병원(현재 121개소)에는 야간진료 수가를 30%를 가산한다.

이러한 건강보험 수가 혁신방안 대다수는 실무 준비를 거쳐 12월부터 시행할 예정이다.

정부는 건강보험 수가 혁신과 함께 과다 의료 이용 방지, 건강보험 부정수급 관리 강화 등 지출 효율화를 병행하여 건강보험의 재정 지속가능성을 높일 수 있도록 할 예정이다.

정은경 보건복지부 장관은 “건강보험 수가 혁신방안은 국민의 목숨을 살리기 위해 지역·필수의료에 대한 투자를 대폭 강화하는 첫걸음으로 건강보험 수가 개편 이래 역대 최대 규모인 연 3조6천억원 투자를 시작으로, 지역필수특별회계 지원도 차질 없이 이루어지도록 하겠다”고 밝혔다.

또 “건강보험 수가 개편과 함께 지역 의료 인력 확충, 최선을 다한 진료에 대한 의료사고 민형사상 부담 완화, 국립대병원 육성 등 제도 개선도 이행해 국민이 지역에서 신속하게 응급치료를 받고 병원 걱정 없이 아이를 낳고 기를 수 있도록 하겠다”고 강조했다.