文케어 사실상 폐기...MRI·초음파 필요시만 건보 지원

정부가 건강보험의 지속 가능성을 위해 불필요한 의료, 과다의료가 발생할 우려가 있는 항목에 의학적 근거를 대입하기로 했다.

보건복지부는 8일 건강보험 지속가능성 제고 방안 및 필수의료 지원대책을 발표했다.

현재 건강보험 재정은 2021년 말 기준 누적 준비금 20조2000억원으로 안정적 상태를 유지하고 있지만 인구 고령화, 보장성 강화 등으로 급여비 지출이 빠르게 증가하는데 반해 수입 증가율은 둔화되고 있다.

[세종=뉴시스] 이연희 기자 = 정부세종청사 보건복지부 앞 표지석. 2022.09.01.

지난 7월 감사원의 감사보고서에 따르면 건강보험 급여 항목 확대 이후 적정 규모 대비 과다 보상, 지출관리 미흡, 과잉진료 유발 등 문제점이 나타났다.

이번 방안에는 ▲자기공명영상(MRI)·초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 ▲공정한 건강보험 자격관리 ▲합리적 의료이용 유도 ▲재정누수 점검과 비급여 관리 등 단기간 내 실천할 수 있는 대책이 우선 포함됐다.

먼저 급여화 예정이었던 근골격계 초음파·MRI는 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해서 필수 항목을 설정해 제한적으로 급여화를 추진하기로 했다. 이 외에도 남용이 의심되는 항목은 급여 기준을 명확하게 개선할 예정이다.

보건복지부 관계자는 "보장성 강화를 후퇴하겠다는 취지가 아니라 기존에 받았던 서비스는 지속적으로 받도록 하되 불필요한 검사, 필요하지 않은 부분을 점검하고 명확한 급여기준을 제시해 보험 재정이 남용되는 상황이 없도록 만들자는 취지"라고 말했다.

이 같은 급여 기준 개선은 향후 관련 위원회를 구성해 전문가 의견 등을 수렴한 이후 결정할 예정이다.

또 일정 기간 투약 후 효과가 없으면 업체가 약가의 일부를 환급하는 위험분담제를 다양한 유형으로 적용해 고가의 약 관리를 강화하고, 치료재료 실거래가에 대한 조사 방식을 개선한다.

장기입원이 많은 요양병원에 환자 1인당 사용 한도 초과 시 초과분 일정 비율을 업체가 일부 환급하는 등의 장기입원 방지를 위한 요양병원 기능 재정립과 성과·보상 연계 강화도 추진한다.

과다 의료이용자에 대한 관리 강화 방안도 포함됐다.

정부는 1년간 입원과 투약을 제외한 외래 의료 이용 횟수가 365회를 초과하는 등의 경우를 과다 외래의료 이용자로 규정하고 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토 중이다. 2021년 기준 연간 365회 이상 외래 이용자는 약 2500명이다.

현재 외래의 경우 본인부담이 30~60% 수준인데 이를 90%까지 끌어올리겠다는 계획이다. 단 중증질환 등 불가피한 예외적 사례에 대한 논의도 병행한다.

보건복지부 관계자는 "매일 하루에 1번씩 병원을 가는 게 너무 과한 것 아니냐는 문제 인식이 있었다"며 "365회 이상 외래 이용자를 보면 대부분 동네 의원이나 한의원에서 주로 물리치료, 통증치료가 많은데 과다하게, 습관적으로 병원을 가는 부분은 제도 개선이 필요하다고 생각한다"고 밝혔다.

암이나 중증·희귀 질환 진료 시 본인부담을 낮추는 산정특례 제도는 일부 경증질환에 대해 제외하는 등 적용 범위를 개선할 예정이다.

연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 환급하는 본인부담상한제도 소득상위 30%의 상한액을 상향 조정하고 상급종합병원의 경증질환 105개의 외래 진료는 제외하는 등 개편한다.

건강보험 자격 제도와 기준을 공정하게 정비하기 위해 외국인 건강보험 가입 자격도 바꾼다.

현재는 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 해외 이주 신고를 하지 않으면 내국인 대우를 받아 입국 직후 고액의 진료를 받으면 곧바로 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

이를 방지하기 위해 외국인 피부양자, 장기간 해외 체류 중인 영주권자는 지역가입자로 입국한 경우 6개월이 경과한 후부터 건강보험을 적용한다.

단 해외 유학생과 주재원 등 비영주권자는 현재처럼 입국 즉시 건강보험 이용이 가능하고, 외국인 피부양자 중에서도 배우자나 미성년 자녀도 입국 즉시 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

건강보험 자격 도용 방지를 위해 요양기관의 건강보험 자격 확인 의무화를 추진하고, 적발 시에는 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 증액한다.

아울러 정부는 재정 누수에 대한 점검 강화를 위해 부당청구 신고, 불법개설기관 신고, 1회용 주사기 등 재사용 신고, 예산낭비 신고 등 기존 4개 신고센터로 운영하던 체계를 '재정 지킴이 신고센터'로 통합한다.

또 건강보험과 실손보험 간 연계, 비급여 모니터링을 강화하고 진료 규모가 크거나 증가세가 지나치게 빠른 주요 비급여를 선정해 금융당국과 협업해 관리할 예정이다.

보건복지부는 이날 오후 2시 서울 중구 소재 프레지던트호텔에서 이번 방안을 발표하고 공청회를 연다. 이번 공청회에서 발표하는 방안을 통해 단기간 내 실천할 수 있는 대책을 우선 추진하고, 2023년에 제2차 건강보험 종합계획을 수립해 재정 구조 개편안을 제시할 방침이다.