혁신의료기술도 건강보험 적용…우선 시장 진입 후 재평가

혁신의료기술에 대해 처음으로 건강보험이 적용된다.

보건복지부는 2일 2022년 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)에 대해 의결했다.

이번 건정심을 통과한 2개의 의료행위는 지난 2019년 3월 혁신의료기술 관련 규정이 제정된 후, 제1호와 제3호 혁신의료기술로 각각 고시된 행위로서 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초 사례이다.

이번에 심의된 혁신의료기술 중 ‘심근재생을 위한 자가 말초혈액 줄기세포 치료술’은 한시적 선별급여 90%(수가: 약 164만원)로, ‘위암 예후예측 유전자 진단검사’는 한시적 비급여로 2022년 8월부터 적용된다.

2개의 혁신의료기술은 의료적 중대성, 대체가능성, 질병 치료 방향 결정 여부, 관련 학회 의견 등을 바탕으로 한 전문평가위원회 심의와 이번 건정심 논의를 거쳐 급여 여부가 최종 결정됐으며, 재평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여돼 건강보험이 유지된다.

지난 2021년 11월 보건복지부는 환자 선택권을 고려해 혁신의료기술의 건강보험 적용 여부를 결정하는 원칙을 마련하여 건정심에 보고한 바 있다.

혁신의료기술 건강보험 적용은 유효성 입증이 필요한 기술로 환자의 선택권이 제한되는 경우에 한해 선별급여 90%, 그 외 한시적 비급여 적용을 원칙으로 하고 있다.

세부적으로 ‘소요재료’의 경우 행위료 포함이 원칙이나 별도 보상이 불가피한 필수 재료에 한해 선별급여 90% 적용이 가틍하다.

사용관리는 현행 행위 수가 체계와 별도 관리를 위한 예비코드 부여 및 사용현황 모니터링을 통해 오남용 발생 가능성 대비한다는 방침이다. 다만 새로운 유형(디지털치료기기와 영상의학분야 인공지능 의료기기 등 소프트웨어 의료기기) 또는 도입에 상당한 비용이 소요되는 고가의 첨단기기 사용 기술 등 기본원칙 적용이 곤란한 경우 기술특성에 맞는 별도 등재방안을 마련토록 하고 있다.

‘혁신의료기술’은 연구 결과 축적이 어려운 기술에 대해 안전성이 확보되었을 경우 환자의 삶을 획기적으로 개선하거나 환자 비용 부담을 줄여주는 등의 가치를 추가적으로 평가해 우선 시장 진입하고, 사후 재평가하는 제도로 지난 2019년 3월 시행됐다.