진료비 거짓·부당청구 사실 제보자에 총 6억3200만원 포상금 지급결정

건보공단, 요양기관 부당청구 제보자 17명 포상금 지급결정…사무장병원‧면허대여약국 등으로 요양급여비용 3조5천억원 누수

# A약국은 실제 근무하지 않는 봉직약사를 상근약사로 건강보험심사평가원에 신고하고 공단에 요양급여비 1억6천3백2십만 원을 부당 청구했다. 신고인에게는 2천2백3십만 원의 포상금 지급이 결정됐다.

# B병원은 장기간 입원환자에게는 입원료 100% 청구할 수 없다는 사실을 이용해 실제 퇴원하지 않은 환자를 서류상으로만 퇴원 후 다음날 재입원한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성해 입원료 100% 부당 청구했으며, 중환자실 실제 신고한 병상 보다 초과 병상을 운영해 간호인력 등급을 위반했다. 신고인에게는 3천1백2십만 원의 포상금 지급이 결정됐다.

# C한방병원은 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 보험사기를 목적으로 불법적으로 생협을 설립하고 의사를 고용해 병원 개설 후 실질적으로 병원을 운영하면서 공단에 요양급여비 2억2천2백만 원을 부당 청구했다. 신고인에게는 2천1백4십만 원의 포상금 지급이 결정됐다.

국민건강보험공단은 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회를 서면심의로 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 17개 요양기관 제보자에게 총 6억3천2백만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다.

내부종사자 등의 제보로 17개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 113억 원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 1억 원으로 건강검진 실시기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.

건보공단은 코로나19 등 부득이한 상황이 발생한 경우 서면심의로 전환이 가능하도록 내부 규정을 변경하는 등 포상금 지급 지연 등의 사유로 신고인이 불편함을 겪지 않도록 방안을 마련하는데 노력했다.

부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입해 시행하고 있다. 해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 일반 신고인의 경우 최고 5백만 원까지 포상금을 지급한다.

건보공단 이상일 급여상임이사는 점차 다양화되어 가는 요양기관 허위․부당청구근절을 위해 양심있는 종사자들과 용기있는 일반 국민의 신고가 절실하다며, 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.

부당청구 요양기관은 건보공단 홈페이지, 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.

한편 건보공단은 불법개설기관(사무장병원) 행정조사 관련 적발사례 및 판례를 공유해 국민들에게 불법개설기관 근절의 중요성을 알리고, 유관기관과의 업무 협력을 강화하기 위해 ‘불법개설기관 행정조사 사례집’을 제작‧배포할 예정이라고 밝혔다.

사례집은 ‘19년부터 ‘21년까지 의료기관 및 약국 적발 사례를 포함한 경찰·검찰의 공소 내용 및 유형별 판례 사례로 의료기관 5개 유형의 52개 사례 및 약국 8개 유형의 46개 사례를 수록했다.

수록된 주요 적발 사례를 보면 인테리어 업자인 비의료인이 의료인의 명의를 빌려서 의원을 개설 운영한 사례와 법인의 명의를 빌려 병원을 개설‧운영하거나, 약국의 경우는 의약품 도매업자가 약사를 고용해 약국을 개설 운영한 사례 등이 있다.

복지부와 건보공단의 지속적인 단속에도 불구하고 국민의 생명과 안전, 건강은 뒷전으로 하고 사무장의 사익 추구를 위해 불법유형을 다양화한 사무장병원과 면허대여 약국은 계속 증가하고 있다.

불법개설 기관으로 인한 요양급여비용이 3조5천억 원(2021년 8월 기준)에 이르고 있으나, 사무장의 재산 은닉 등으로 징수율은 5.5%에 그치고 있어 건강보험료의 증가요인으로 지목되고 있다.

반면 사무장병원의 효율적인 퇴출을 위해 건보공단 직원에게 특별사법경찰 권한을 부여하는 특사경법이 12월 정기국회에 상정됐으나, 심의 보류 안건으로 분류되어 논의가 이루어지지 않은 상황이다

이상일 급여상임이는 “불법개설기관 행정조사 사례집을 통해 국민들이 사무장병원의 폐해를 이해하고, 신고 활성화 등 공단과 국민이 함께 사무장병원 퇴출에 동참하는 계기가 됐으면 한다”라고 밝혔다.