국민건강보험공단이 올해 병의원의 과잉 진료 근절에 본격적으로 착수한다. 과도한 진료 행위가 건강보험 재정 지출에 막대한 부담을 준다는 판단에서다.
정기석 건보공단 이사장은 5일 오전 언론과 만나 “과도 행위에 따른 건보재정 지출이 커지고 있다”라며 ‘적정진료추진단(NHIS-CAMP)’을 통한 적정진료 유도 확대 의지를 밝혔다.
제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)에 따르면, 올해 건보료 수입은 111조5천억 원, 지출은 111조8천 억 원으로 당기수지 적자 전환이 전망된다. 내년부터 적자 폭은 ▲2027년은 ▲수입 118조3000억 원 ▲지출 119조1000억 원, 2028년에는 ▲수입 125조2000억 원 ▲지출 126조8000억 원 등 더 커질 것으로 보인다.
정 이사장은 “(건강보험 재정 지출은) 인구 감소 및 고령화 영향보다 수가 행위량이 차지하는 비중이 더 크다”라며 “수가와 행위량을 조정하지 않으면 건보재정은 고갈될 것”이라고 경고했다.
이어 “의료행위가 늘면서 건보재정 지출이 급증하고 있어 행위가 적절한지를 따져봐야 한다”라며 “올해 적자를 면하기 어렵고, 이대로 간다면 적립금 30조 원 고갈도 당연하다”라고 우려했다.
그러면서 “적정 진료 문화 정착을 해야 한다”라며 “적정진료추진단(NHIS-CAMP)를 통한 상당한 건보재정 절감이 있을 것”이라고 내다봤다.
NHIS-CAMP에는 공단 내 22개 부서가 참여해 총 203개 질병의 1227개 의료행위군 등 25만 개의 교차 분석이 이뤄진다. 이들은 표준진료지침에 기반해 적정진료비를 분석하게 된다.
가령 성조숙증 환자를 대상으로 비타민 검사가 횡행하는 등 상별별 필요성과 효용성이 낮은 행위에서 시행률이 지나치게 높은 사례가 확인되면, 매달 이상 경향 항목을 선정해 급여 분석이 이뤄지게 된다. 이어 건보공단은 해당 병원에 질의서를 발송, 방문 조사, 이의신청 등의 후속 조사가 실시한다.
정기석 이사장은 ‘더 강한’ 후속조치를 예고했다. 그는 “조사만으로는 아무런 소용이 없다”라면서 “올해부터 대대적으로 적정진료비 분석이 이행되고, 인공지능(AI) 등을 통한 전수조사 및 효과 분석이 이뤄질 것”이라고 예고했다.
사무장 병원 및 약국도 건보재정을 좀먹는 요인 중 하나다. 이재명 대통령은 지난해 12월 사무장병원 단속 등을 위한 건보공단 특사경 제도 도입의 필요성을 언급했다. 그러면서 40명∼50명의 인원을 특별사법경찰로 지정할 것을 대통령 비서실에 지시했다.
건보공단은 이달 임시국회에서 법안이 통과될 수 있도록 추진한다는 방침이다. 건보공단에 따르면 현재 공단은 사무장 병원 및 약국 불법 개설 전문조사 인력 53명과 조사 유경험자 등 200명 가량을 보유하고 있다. 의료계 일각에서 주장하는, 이른바 ‘의료인 길들이기’가 아니라는 것이 정 이사장의 설명이다.
그는 “의료인 규제를 위한 법이라며 의협(대한의사협회)이 반대하고 있지만 사실이 아니다”라며 “한 해에 의심해서 들어가는 의료기관 수는 300여 곳으로, 10만여 개소에 달하는 일반 병의원이나 약국 중 일부 문제가 있는 기관만 타깃할 것”이라고 설명했다.
이로써 매년 약 2천억 원 가량의 건보 재정이 절감될 것으로 공단은 예상한다. 하지만 반대로 말하면, 이 같은 단속 규모로는 건보재정 절감 효과성을 끌어올리는 데 한계가 존재한다. 정 이사장은 “숨어있는 사례가 많지만, 더 넓은 범위에서 찾아내 국민 피해를 줄이겠다”라면서도 “(사무장 병원 및 약국은) 매출을 올리기 위해 온갖 수단을 다 하는 만큼 (건보공단이 특사경을 통해) 지금보다 더 활동을 강화해 사무장병원과 약국을 잡아낼 것”이라고 자신했다.
한편, 건보공단이 보유한 의료데이터의 민간 제공 및 활용에 대해 정 이사장은 “빅데이터실을 통합했고, 민간과 협력해 (의료데이터를) 제공할 것”이라며 “개인정보를 노출하지 않은 상황에서 최대한 여러 방법으로 제공할 것”이라고 덧붙였다.
