2021년 건강보험보장률 64.5%…전년대비 0.8%p 감소

비급여진료비 17조원 추정…복지부, 실손보험 관리 강화 및 비급여 정보제공 확대 등 대책 추진

2021년 건강보험보장률이 건강보험보장성 강화정책에도 비급여 등의 증가로 전년 대비 소폭 감소한 것으로 나타났다. 이에 정부는 비급여 관리 대책을 추진하겠다고 밝혔다.

국민건강보험공단이 발표한 ‘2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사’ 분석 결과에 따르면 2021년 건강보험 보장률은 64.5%로 전년 대비 0.8%p 감소했다. 반면 비급여 부담률은 15.6%로 전년 대비 0.4%p 증가한 것으로 나타났다.

2021년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 111조1천억원으로 보험자부담금은 71조6천억원, 법정 본인부담금은 22조1천억원으로 분석됐다. 비급여 진료비 17조3천억원으로 추정된다.

요양기관 종별로는 종합병원급 이상과 병원급의 보장률이 증가하였지만, 의원의 보장률 하락으로 인해 전체 보장률이 감소한 것으로 나타났다.

연도별 1인당 중증·고액진료비 상위 질환 건강보험 보장률 (출처=국민건강보험공단)

초음파(흉부(’21.4.), 심장(’21.9.))의 급여 확대 및 비급여인 상급병실(1인실)의 이용 감소로 종합병원급 이상의 보장률은 전년 대비 0.5%p 증가한 69.1%로 나타났다.

의원의 보장률은 도수치료(재활 및 물리치료료), 백내장수술용 다초점인공수정체(치료재료대) 등의 비급여 증가로 비급여 부담률(+4.8%p)이 상승해 보장률(-4.1%p)이 감소한 것으로 파악됐다.

중증‧고액진료비 질환의 보장률은 지속 상승하는 것으로 나타났다. 4대 중증질환의 보장률은 84.0%(+0.1%p), 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 82.6%(+0.5%p), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환, 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 80.3%(+0.2%p)로 나타났다.

인구‧사회학적 특성별로 분석한 결과를 보면, ‘5세 이하(71.0%)’, ‘65세 이상(70.3%)’의 보장률은 다른 연령에 비해 높은 것으로 나타났다. 다만, 65세 이상은 상급종합‧종합‧병원급에서 건강보험 보장률이 증가했지만, 의원급에서 도수치료, 백내장수술용 다초점인공수정체 등의 증가로 보장률이 전년 대비 0.9%p 감소한 것으로 분석됐다.

소득계층별 건강보험 보장률(본인부담상한제 효과 포함)을 보면 직장 및 지역가입자의 소득분위별(건강보험료 분위로 구분) 보장률은 하위소득분위가 상위소득분위보다 높게 나타났으며, 본인부담상한제의 효과도 하위소득분위에서 더 크게 나타난 것으로 파악됐다.

한편 보장률 산식에 포함되는 항목 중 ‘제증명수수료’와 같은 행정비용, ‘영양주사’, ‘도수치료’, ‘상급병실료’ 등 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외하고 치료적 필요도가 높은 항목 중심으로 보장률을 산출한 결과에서는 현재의 건강보험 보장률(64.5%)보다 1.9%p 높은 66.4%로 나타났다.

이에 대해 보건복지부(이하 복지부)는 생명과 직결된 필수의료 분야 등 꼭 필요한 건강보험 보장은 지속 발굴‧강화하고, 비급여 관리를 위한 실효적 대책을 추진하겠다고 밝혔다.

이번 결과에서 의원급의 경우 비급여 규모가 급증함에 따라 보장률이 4.1%포인트 하락한 55.5%로 나타나 전체 보장률 하락을 주도한 것으로 분석됐으며, 이는 의원급 비급여 관리의 실효성 제고가 필요함을 보여줬다는 것이다.

복지부는 과잉 이용이 지적되는 자기공명영상(MRI)·초음파 건보 급여 기준 재점검 등을 포함해 불필요한 재정 지출을 줄이고, 건보 급여 지원 필요성이 높은 중증 질환 등에 대한 보장을 높여 실질적인 보장성을 높일 수 있도록 할 계획이라고 전했다.

특히 비급여 관리 강화를 위해 지난 12월 공청회에서 제시된 건보재정 지출 효율화 방안(안) 및 필수의료 지원대책(안)에 ▲실손보험 관리 강화(금융위 협업) ▲비급여 정보제공 확대 등 비급여 관리 대책 등을 차질 없이 이행하겠다고 밝혔다.

관련해 중점 관리가 필요한 비급여를 선정해 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세한 정보 공개를 추진하고, 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업해 나갈 계획이다.

또 비급여 관리 강화를 위한 구체적 대책은 금융위 등 관계부처와 협의를 거쳐 2차 비급여 관리강화 종합대책 수립(2020년 12월 발표한 비급여 관리 종합대책의 전면 보완판 성격)을 통해 조속히 마련할 예정이라고 덧붙였다.

보건복지부 권병기 필수의료지원관은 “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화는 약자복지 차원에서도 국가가 책임을 가지고 지속적으로 노력해야 하는 과제”라며 “비급여 관리와 관련해서는 지난번 공개한 건보재정 지출 효율화 방안(안) 및 필수의료 지원대책(안)에서 제시한 내용 외에도 비급여의 합리적 이용을 위한 방안을 추가 발굴해 제시할 계획이다”라고 밝혔다.