경증질환, 상급종합병원 초진진료비도 본인부담상한 제외

수입 의약품‧치료재료 가격 재평가 시 관세청 수입원가 정보 등 활용

경증질환으로 상급종합병원 외래진료를 받는 경우 본인부담상한제의 적용이 제외된다.

13일 보건복지부는 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령이 국무회의를 통과했다고 밝혔다.

이번 개정 시행령은 지난 2월20일 발표한 건강보험 지속가능성 제고 방안의 후속 조치로 경증질환 상급종합병원 외래 적용 제외 등 본인부담상한제를 개정하는 내용을 담고 있다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 완화하기 위해 가입자가 부담한 1년간 본인부담금액(비급여, 선별급여 등 제외)이 보험료(소득) 구간별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액은 국민건강보험공단에서 환급하는 제도이다.

기존에는 경증질환으로 상급종합병원에서 외래진료(초진)를 받은 경우에도 상한제를 적용해 본인부담금을 환급해 왔고, 외래 재진의 경우는 상한제 적용이 제외됐다.

경증질환의 상급종합병원 외래진료비의 상한제를 적용해 환자에게 상급종합병원 이용의 유인을 주는 것은 한정적 의료자원의 효율적 이용 및 의료전달체계 개선 측면에서 적절하지 않다는 비판이 있었다.

이에 개정 시행령은 경증질환의 상급종합병원 외래진료비를 원칙적으로 상한제 적용 대상에서 제외하되 임신부, 6세 미만의 영유아, 의약분업 예외환자, 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자에 대해서는 예외적으로 본인부담상한제를 적용받을 수 있도록 했다.

또 기존 규정은 사회적 입원을 최소화하기 위해 120일 이상 요양병원 장기 입원 시에는 다른 진료 시보다 높은 상한액 기준(2022년 1구간 상한액: 일반진료 시 83만원, 요양병원 120일 초과 입원 시 128만원)을 마련하고 있으나, 이를 소득 하위 50% 이하(1~3구간) 가입자에게만 적용했다.

개정 시행령은 120일 이상 요양병원 장기 입원 시 별도 상한액 기준을 전체 가입자(소득 상위 50%, 4~7구간 포함)에게 확대해 적용한다.

이와 함께 다른 제도 사례 등을 참고해 연평균 소득의 10% 수준으로 소득 상위 30%(5~7구간) 가입자의 본인부담상한액을 인상한다.

이외에도 건강보험심사평가원이 수입 약제 및 치료재료의 가격 재평가 시 관세청의 수입원가 정보 등을 활용할 수 있게 하는 등 후속 조치를 진행한다.

한편 건강보험료 소득월액․보험료부과점수 조정 후 소득 발생 시 신고할 수 있도록 했다.

현재 건강보험료는 전전년도 또는 전년도 소득 기준으로 부과돼 전전년도(1～10월) 또는 전년도(11～12월) 소득보다 현재 시점의 소득이 적은 경우에는 현재 시점의 소득을 기준으로 소득월액 또는 보험료 부과점수 조정을 신청해 보험료 감면을 받을 수 있었다.

하지만 소득월액 또는 보험료부과점수 조정 이후에 소득이 발생하더라도, 건강보험공단은 다음 연도에 국세청 과세자료를 확보할 때까지 이를 확인하기 어려워 개정 시행령은 조정 이후 소득이 발생한 경우에는 소득이 발생한 달의 익월 말일까지 소득 발생 사실 및 금액을 건강보험공단에 신고 기회를 부여토록 했다.

신고기간 종료 이후부터 부과되는 보험료는 신고한 소득을 반영해 조정된 소득월액 또는 보험료 부과점수 기준으로 재산정해서 부과토록 했다. 반면 소득발생 미신고 시에는 사후적으로 국세청 과세자료 등으로 소득 발생이 확인되면 소득이 발생한 달부터 조정된 금액으로 정산하기 때문에 소득발생 신고 시에는 미신고 시보다 사실상 1~2개월분의 보험료가 감면되는 이익이 있다고 보건복지부는 설명했다.