# A씨는 2021년 통증 치료를 위해 1일 평균 5.6개의 의료기관을 방문(1일 최대 10개 기관)하는 등 연간 2050회의 외래이용을 한 것으로 확인됐다. 이로 인해 국민건강보험공단이 부담한 금액은 2천690만원에 달한다.
정부가 과다한 의료이용에 대해 제재에 나선다. 1년간 외래 의료이용 365회를 초과할 경우 과다 외래의료 이용자로 판단한다는 계획이다.
보건복지부는 현행 건강보험체계에서 과다 의료이용‧공급에 대한 관리기전이 부족해 도덕적 해이 및 불핑요한 의료남용이 발생하고 있고, 실손보험으로 인해 본인이 실제 부담하는 비용(건강보험 적용에 따른 본인부담률)은 20%보다 크게 낮은 4% 이하로 하락하는 효과가 발생하고 있다고 분석했다.
이에 우선적으로 본인부담을 높이는 ‘외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제’(가칭)를 검토하고 있다고 밝혔다. 연간 365회 초과 외래이용에 대해 본인부담률 90% 적용(현재 평균 20%)하고, 중증질환 등 의료이용이 불가피한 경우에 대한 예외기준 마련하는 방안을 병행하겠다는 설명이다.
임인택 보건복지부 보건의료정책실장은 “물리치료나 통증치료 등으로 하루 여러 곳을 방문하는 경우가 많은 상황이지만 현 건강보험체계에서는 이용일에 대한 제한이 없고 적정이용을 유도할 방안도 없다”라며 “외래방문 365일 기준은 매일 1회 이상 의료기관 외래를 이용하는 것이다. 이용제한 등 병원이용을 막는 것은 쉽지 않다. 본인부담을 90%까지 높이는 방안을 검토 중이다”라고 말했다.
또 사후관리로 의료이용 모니터링, 의료기관 기획조사 등도 추진한다. 과다의료이용자 등록‧관리시스템 등 모니터링 체계 구축하고, 하루 여러 의료기관을 이용하는 일일 과다이용자 대상 집중상담 강화 및 과다이용 관리기전 검토하는 한편, 본인부담면제·할인(의료법 제27조 위반) 등 과다이용 조장하는 의료기관에 대해서는 기획조사도 나선다는 방침이다.
뿐만 아니라 의료 과다이용을 부추기는 실손보험에 대해서도 의료 이용의 도덕적 해이 방지를 위해 실손보험의 급여‧비급여 보장 범위‧수준 등 상품구조 개편 등에 대해 금융위원회와 지속적으로 협의해 나가겠다고 밝혔다.
