"쓴 만큼 보험료 할증"…4세대 실손보험, 내년 7월 출시

비급여 진료 특약으로 분리하고, 보험료 차등제 도입

도수치료 등 비급여 진료를 받는 정도에 따라 보험료가 조정되는 '4세대 실손보험' 상품이 내년 7월 출시된다.

9일 금융위원회는 이 같은 내용을 골자로 하는 실손의료보험 상품구조 개편 방안을 발표했다.

금융위가 제시한 '4세대 실손보험'은 보험료 상승의 주 원인인 비급여 진료를 특약으로 분리한 뒤 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하는 게 특징이다.

(사진=금융위원회)

먼저 지금은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄적으로 보장하지만 개편 후엔 주계약은 급여 항목을, 특약은 비급여 항목을 각각 보장한다. 특히 3세대 실손보험까지는 도수치료와 증식, 체외충격파, 비급여 주사, MRI 등만 특약으로 나뉘었으나, 4세대에선 모든 비급여 진료가 특약으로 분류된다.

또 할인·할증 적용 단계를 5등급으로 구성해 보험료를 조정한다. 가령 비급여 지급보험금이 없는 1등급은 보험료를 5% 할인하고, 300만원 이상인 5등급은 300%를 할증하는 식이다.

보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음해 비급여 보험료가 결정되며, 보험금 지급이력은 1년마다 초기화된다.

소비자는 새로운 상품의 주계약과 특약을 모두 가입할 경우 기존과 같이 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 물론 자기부담금과 통원공제금액은 올라간다. 병원 이용에 따른 자기 부담금은 급여 20%와 비급여 30%로 각각 상향되며, 통원공제금액도 급여 1만원과 비급여 3만원으로 바뀐다.

대신 보험료는 내려간다. 2017년 이후 판매된 3세대 실손보험 상품 대비 약 10%, 2009~2017년의 2세대 표준화 상품 대비 50% 정도까지 보험료가 낮아질 것으로 예상되고 있다.

이번 개편 방안은 일부의 과도한 의료서비스 이용이 대다수 국민의 보험료 부담으로 이어진다는 문제의식에서 출발했다. 금융위는 시뮬레이션 결과 할증 등급이 적용되는 가입자가 전체의 1.8%로 나타났다며, 대다수 가입자가 보험료 할인 혜택을 볼 것이라고 내다봤다.

다만 금융위는 충분한 통계 확보를 위해 할인·할증은 신상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용한다는 방침이다. 아울러 취약계층의 의료 접근성을 제한할 수 있다는 점을 고려해 암 질환이나 심장질환자 등에겐 차등제를 적용하지 않기로 했다.

향후 금융위는 상품 개정 작업에 착수하는 한편, 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 전환할 수 있는 절차를 마련할 예정이다.

권대영 금융위원회 금융산업국장은 "비급여 특약 분리와 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 높아질 것"이라며 "국민건강보험과의 연계성 강화 등으로 국민건강보험을 보완하는 '건강한' 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있을 것"이라고 설명했다.