2026년도 요양급여비용 계약이 8년만에 7개 전유형에서 체결됐다.
국민건강보험공단(이하 건보공단)은 대한병원협회 등 7개 단체와 2026년도 요양급여비용 계약을 위한 협상을 완료하고, 재정운영위원회(이하 재정위)에서 이를 심의‧의결했다고 밝혔다.
협상 결과, 2026년도 평균 환산지수 인상률 1.93%(1조 3천433억원), 상대가치 연계 0.07%(515억원)이다.
유형별로는 ▲병원 2.0% ▲의원 1.7% ▲치과 2.0% ▲한의 1.9% ▲약국 3.3% ▲조산원 6.0% ▲보건기관 2.7%로 타결했다. 병원 유형과 의원 유형은 환산지수 인상률 중 각각 0.1%씩을 저평가 행위 항목에 재정을 투입하기로 했다.
건보공단 수가협상단장인 김남훈 급여상임이사는 “금년 수가협상 환경은 과거 코로나19 상황보다, 의료대란에 따른 균형점을 맞추기 아주 어려운 환경에서 진행됐으며 가입자와 공급자 간의 신뢰와 소통을 바탕으로 최선을 다했다”며 “이번 협상은 필수의료체계 구축과 의료 인프라 유지, 그리고 가입자의 부담 수준과 건강보험 재정의 지속 가능성을 고려해 진행됐고, 공단은 합리적인 균형점을 찾기 위해 노력했다”고 전했다.
올해 수가협상은 크게 세 가지 방향으로 이루어졌다.
현재의 수가 산정 방식은 2024년 진료실적을 바탕으로 2025년도 유형별 협상을 통해 2026년도 수가를 정하는 방식이지만, 전공의 집단행동의 영향으로 병원 유형의 진료비 실적이 감소한 점을 고려해 각 단체별로 처해진 의료현장의 상황을 반영할 수 있도록 균형점을 찾기 위해 노력했다는 설명이다.
전공의 집단행동 상황에서 SGR모형에 따른 순위적용 원칙을 유지하면서, 의료대란과 관련 없이 순위가 낮은 유형의 균형점을 맞추기 위해 치과‧한방 유형은 수가협상 타결 시 재정위에서 보장성 강화 등 수가정책지원을 부대결의로 건강보험정책심의위원회에 권고해 수가협상 이후 논의하고 조치할 계획이다.
또 2년 연속 보험료 동결과 전 세계적인 경기침체 속에서 수입구조가 불안정한 데 더해 비상진료체계 지원과 필수의료정책 추진에 따른 대규모 건강보험 재정 투입도 지난해부터 진행되고 있어 건강보험 재정 부담이 커지는 상황이며, 수가인상으로 인한 보험료 부담에 대한 가입자의 우려와 비상진료 영향 및 인건비, 재료비, 관리비 상승에 따른 공급자의 경영난 등 상호입장을 이해하고 간극을 줄여나가기 위해 수가협상 기간 중에 가입자-공급자-공단 소통간담회를 실시했다고 건보공단은 밝혔다.
마지막으로 행위 간 불균형이 객관적으로 확인되는 병원 및 의원 유형에 대해 저평가된 행위 항목을 환산지수와 상대가치점수를 연계해 조정하는 방안이 추진됐다. 이를 통해 병원 유형에서는 비용보상률이 가장 낮은 투약 및 조제료를, 의원 유형에서는 진찰료에 재정을 투입해서 행위 간 불균형을 완화하고 효율적인 재정 사용을 도모하고자 했다.
재정운영위원회는 이번 수가 계약 결과를 의결하며 ▲건강보험 지속가능성 제고를 위한 새로운 지불제도 마련 및 수가 결정구조 개선안 마련 ▲건강보험에 대한 국가책임 강화를 위해 국고지원 법정 지원율 준수 ▲국민의료비 부담 완화 및 건강보험 재정안정을 위해 실효성 있는 비급여 관리 방안 마련 ▲2026년 환산지수 협상에 의사 집단행동이 미친 영향을 고려해 협상 타결을 위해 노력한 치과, 한의 유형에 대해 정부는 보장성 강화 등 수가 정책 지원 추진 등을 촉구하는 부대의견을 결의했다.
재정운영위원회에서 심의·의결된 2026년도 요양급여비용 계약 결과는 6월에 개최될 건강보험정책심의위원회에 보고될 예정이다.
한편 대한의사협회(이하 의협)는 이번 2026년도 의원유형 요양급여비용 계약 결과에 대해 이번 인상률이 각종 경제지표와 물가 상승률을 고려할 때 매우 부족한 수준이지만 이번 협상이 결렬될 경우 작년과 같은 환산지수 차등 적용으로 인한 왜곡과 손실이 증폭될 것이 우려돼 차선의 선택을 하게 됐다고 밝혔다.
의협은 “이틀간 밤샘 협상을 진행한 끝에 환산지수 1.6% 인상(점수당 단가 95.6원, 추가 소요재정 3037억원)으로 합의하고, 이와 별도로 일차의료 활성화를 지원하기 위해 약 190억원의 재정을 추가 투입키로 했다”라며 “협회는 건강보험공단 우위의 불합리한 협상 구조가 이번에도 그 한계를 명확히 드러냈음에도 불구하고, 이를 극복하지 못한 현실을 심각하게 받아들이고 있다. 이에 협상 종료 이후에도 공급자 단체와 긴밀히 협력해 불합리한 구조 개선을 위해 총력을 다할 것”이라고 강조했다.
