국민건강보험공단이 의약품의 사용량과 약가의 연동 협상 지침을 전면 개편해 재정 절감에 나선다.
국민건강보험공단(이하 건보공단)은 ‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’을 전면적으로 개편해 5월1일부터 시행에 들어갔다.
사용량-약가 연동 협상 제도는 약품비가 일정 수준 증가한 약제에 대해 협상을 통해 약가를 조정하는 제도로 재정영향이 큰 약제를 관리하는 주요한 약가 사후관리 제도이다. 하지만 최근 ‘원샷치료제’ 등 고가의약품의 증가와 급격한 고령화 등으로 약품비가 지속 증가하는 구조적인 문제를 대비하기 위해 제도 개선 필요성이 대두됐다.
이에 건보공단은 내‧외부 연구에 기반한 개선 근거를 마련했고, 2023년 복지부·제약업계와 함께 구성한 제도개선협의체를 통해 실효성 및 수용성 있는 사용량-약가 연동 협상 제도 개선안을 도출했다.
신설된 ‘협상참고가격에 따른 인하율 감면’(제9조의2)에 따르면 분석기간 종료일 이전 5년간 사용량-약가 연동 협상을 2회 이상 합의한 약제를 제9조의 협상참고가격에 의해 산출된 인하율을 감면(30%)한다. 다만, 분석기간 종료일 직전 2회의 합의된 협상에서 이 조에 따라 감면된 인하율을 적용한 약제는 제외한다.
구체적으로 고(高)재정 약제의 관리 강화 및 제도 운영의 효율성 향상을 위해 사용량 증가율만을 기준으로 한 현재 참고산식의 한계를 보완하기 위해 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고, 낮은 약제는 인하율을 낮추도록 참고산식을 청구액에 연동해 차등화한다.
이와 함께 사용량-약가 연동 협상 시 ‘청구금액 20억 미만’ 제외 규정을 ‘청구금액 30억 미만’으로 상향 조정해 제도 운영의 효율성을 높였다.
또 제약산업 육성 및 지원에 관한 특별법(제7조에) 따른 혁신형 제약기업 또는 분석기간 종료일 직전년도 기준 매출액 대비 연구개발비 비중이 10% 이상으로서 건보공단이 인정한 기업의 약제도 포함했다.
구체적으로 지속가능한 제약‧바이오 혁신 산업생태계를 조성하고 의약품의 안정적인 수급 환경을 마련하기 위해 혁신형 제약기업 또는 연구개발 비중 10% 이상 기업의 약제로서 5년 내에 3회 이상 사용량-약가 연동 협상 대상이 된 경우 3회째는 참고산식 인하율을 30% 감면한다.
코로나19 감염병 위기 등 불가피한 사유로 사용량이 일시적으로증가한 약제의 경우, 기존 보정에 따른 약가 인하 외 참고산식 인하율 기준으로 청구액을 환급하는 ‘일회성 환급 계약 제도’를 도입해 제약사의 선택 폭을 넓혔다.
건보공단 정해민 약제관리실장은 “공단은 사용량 모니터링을 통한 대상 선정부터 약가 인하까지 사용량-약가 연동 제도 전반을 관장해왔으며, 이를 통해 연평균 약 400억원의 건보재정을 절감해 왔다”라며 “이번 개편으로 연간 약 100억 원의 재정 추가 절감효과가 기대된다”라고 밝혔다.
개정된 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침은 2024년 5월1일부터 시행에 들어갔으며, 시행일 기준으로 모니터링 및 협상이 진행 중인 약제부터 개정된 지침을 적용한다.
