정부가 오는 2028년까지 적용될 제2차 국민건강보험 종합계획을 공개했다. 의료 공급 정상화를 기치로 의료남용 등을 합리적으로 조정하겠다는 방향이지만, 지불제도 개혁을 예고한 만큼 현장 정착까지 적잖은 시행착오가 예상된다.
보건복지부가 4일 제2차 국민건강보험 종합계획(’24～’28)을 발표했다. 2012년~2021년 등 최근 10년 동안 건강보험료 수입의 연평균 증가율은 7.6%로, 총 진료비 증가율 7.7%보다 낮았다. 복지부는 기존의 건보 정책이 보장률 제고에 편중되어 있었다며 지불제도로 인한 재정구조가 악화됐다며 이번 종합계획이 그 해법이 될 수 있도록 준비했다고 밝혔다.
이번 종합계획의 4대 추진방향은 ▲의료서비스 적정 공급 및 정당한 보상 위한 지불제도 개혁 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장을 위한 의료서비스 지원체계 개선 ▲의료남용 철저 차단 및 부담 가능한 범위 내로 보험재정의 효율적 관리 ▲필수의약품 등 안정적 공급 및 의료 혁신 통한 선순환 구조 마련 등이다.
건보 지불제도 개선…의료서비스 적정 공급·정당 보상 위해?
정부는 건강보험 지불제도에 대해 대대적으로 손을 본다는 입장이다.
이를 위해 복지부는 현행 종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조 대신 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편하기로 했다.
특히 예상 수입 등을 고려해 매년 보험재정에서 감당할 수 있는 ‘지출목표’ 제시키로 했다. 비용조사는 1년 단위로 의료비용 분석조사를 실시해 정하고, 의료비용 분석조사 결과상 저평가 항목에 대해서는 상대가치-환산지수 연계·조정으로 수가를 조정하게 된다. 다만, 고평가 항목의 수가는 동결된다.
또 ‘공공정책수가’가 본격 도입된다. 공공정책수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱하고, 여기에 보완형 공공정책수가를 더하는 방식으로 산정된다.
이와 함께 진료량(量) 대신 의료의 질(質) 및 성과 달성에 따른 차등 보상이 제공되는 ‘대안적 지불제도’가 도입된다. 가령, 오는 2026년까지 진행되는 ‘중증진료체계 강화 시범사업’의 경우, 외래진료 감축·협력의료기관 구축·원활한 협진·의료질 제고 등 성과평가에 따른 기관별로 차등보상이 이뤄진다.
지불제도 개혁 모형 개발과 시범사업 지원을 위한 혁신 계정 도입, 심사 및 평가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환이 이뤄진다. 즉, 성과 중심의 통합적 평가체계는 평가통합포털을 통해 공통지표가 선정·활용될 예정이다.
기존 ‘투입·구조·과정지표’ 위주에서 ‘성과지표’ 중심으로 평가지표가 정비된다. 예를 들면, 의료질 평가지원금 등은 기관별 성과에 비례한 보상으로 개편되고, 각종 평가 관련 재원을 통합해 약 1.5조 원 규모로 관련 예산이 마련될 예정이다.
의료전달체계 손보고 취약계층 의료지원 확대
복지부는 의료격차를 줄이고 의료서비스 지원체계도 대폭 바꿀 예정이다.
이를 위해 국립대병원 등 거점 의료기관을 중심으로 지역 의료기관 간 연계와 협력이 강화된다. 생애·질병 단계별 필요 의료를 제때 제공하는 전달체계 구축을 위해서다.
연간 의료 이용이 적은 건보 가입자는 전년도에 납부한 건보료 10%, 즉 연간 최대 12만원을 바우처로 지원받게 된다. 건강생활실천지원금 지원 대상도 확대될 전망.
이와 함께 만성질환에 대한 ‘포괄적 관리체계’를 비롯해 정신·여성·아동 건강관리 서비스도 현재보다 확대된다. 어르신의 거주지 중심 ‘생애말기 의료 지원’도 추진될 전망이다.
또 본인부담상한제는 하위 30%의 경우, 본인부담상한액 인상없이 동결된다. 재난적 의료비는 올해 모든 질환 의료비가 합산 지원된다. 건보료 체납자 중 소득 336만 원 이하와 재산 450만 원 이하는 급여제한 대상에서 제외된다.
암 및 희귀난치질환의 약제비 부담 완화는 계속 추진된다. 급성기 환자의 간병 부담 완화를 위한 간호·간병 통합서비스도 확대된다.
의료남용 차단…건보재정 관리 ‘고삐’
복지부는 비급여 진료 정보 제공을 비롯해 금융위원회와 함께 실손보험 개선체계를 구축한다는 방침이다.
비급여 명칭과 분류코드는 표준화해 비급여 목록도 마련된다. 해당 항목별 권장가격을 제시하는 방안이 검토될 예정이다. 도수치료와 백내장 수술 등 비중증 과잉 비급여 진료는 급여·비급여 혼합진료 금지 적용 및 재평가도 이뤄진다. 복지부는 비급여 진료도 퇴출 기전을 마련하기로 했다.
‘현명한 선택 캠페인(choosing wisely campaign)’도 추진된다. 의료서비스 과잉 공급을 방지한다는 취지에서다. 관련해 우리나라의 연간 외래이용횟수는 OECD 평균의 3배 수준으로 높다. 복지부는 분기별로 의료 이용량 및 의료비 지출에 대한 알림서비스 제공 및 과다 이용 시에는 본인부담을 높이기로 했다.
또 기존 급여 항목의 재평가도 주기적으로 실시된다. 복지부는 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하는 기전을 확립하기로 했다.
‘소득 중심 부과체계 개편’도 계속 추진된다. 이는 지역가입자의 재산보험료 축소와 피부양자 제도 개선 등 보험료 부담의 공정성·형평성 제고 등이 대표적이다. 특히 유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식을 검토하고, 일시 납부와 소득 발생 등을 통해 납부 편의를 개선하기로 했다.
아울러 복지부는 재정지표 공개 확대와 국회보고 절차 강화 등 신뢰도 높은 보험재정 운영․관리 체계도 마련하기로 했다.
필수의약품 공급 안정·의료 혁신도
정부는 코로나19, 러시아-우크라이나 전쟁 등 요인으로 글로벌 공급망 위기 상황에서 보건안보 유지를 위한 필수의약품 등의 안정 공급이 문제가 없도록 한다는 예정이다. 복지부는 의약품이 안정적으로 공급될 수 있도록 국산 원료의 사용 유도와 관련 인프라 유지를 위해 약가를 우대하기로 했다.
또한 복지부는 치료법이 없는 질환의 치료 기회 확대를 비롯해 기존 치료법보다 효과가 우수한 혁신적 의료기술에 대해 등재기간 단축·경제성 평가 완화·가격 우대 등이 도입되도록 지원한다는 방침이다.
복지부는 연구개발(R&D) 투자·필수의약품 공급·일자리 창출 등으로 보건의료 혁신을 주도하고 안정적 공급망 구축에도 기여하는 기업에게 가격 우대 등의 혜택을 제공하는 방안을 검토하기로 했다.
이밖에도 복지부는 건강보험 데이터 개방 및 활용을 확대할 예정이다.
박민수 복지부 제2차관은 “불필요한 의료쇼핑 등 의료 남용은 줄이고, 안정적인 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축하겠다”라고 밝혔다.
특히 필수의료와 관련해 “국민의 생명·건강과 직결되나 충분히 공급되지 못하고 있는 영역에는 5년간 10조 원 이상을 집중 지원하겠다”라며 “필수의료 정책 패키지를 포함, 그간의 필수의료 대책이 안정적 재정 지원하에 차질 없이 추진될 수 있도록 하겠다”고 전했다.
