백내장 수술 입원 치료, 실비보험 보장받기 어려워진다

대법 "6시간 이상 입원실에 머물러야 할 사정 있어야"

백내장 수술 이후 입원을 하면 고액의 실손 의료비를 받을 수 있었다. 그러나 앞으로는 해당 실손 의료비를 받을 가능성이 현저히 낮아졌다. 최근 백내장 수술 후 입원 기록이 있다 하더라도 이를 무조건 입원 치료로 볼 수 없다는 대법원 판결이 나왔기 때문이다.

27일 보험업계에서는 이번 대법원 확정 판결로 백내장 수술 실손 의료비는 10만~30만원으로 지급될 것으로 전망하고 있다. 백내장 수술 이후 입원 치료로 인정받기 위해서는 6시간 이상 입원실에 머물러야 할 사정이 있어야 한다는 대법원 판결이 확정돼서다.

대법원 판결 전까지는 모든 백내장 수술이 입원 치료로 인정되어 실손 보험금 최대 5천만 원까지 보장됐다.

(사진=이미지투데이)

기존 가입자들이 백내장 보험금을 지급받을 수 있었던 배경에는 입원치료를 기본 전제로 한 진료비 책정 방식 중 하나인 '포괄수가제' 제도가 존재했기 때문이다. 

포괄수가제란 환자에게 제공되는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 의료기관에 지급하는 제도다.

보험업계 관계자는 "진단, 검사 등 입원부터 퇴원까지 받았던 치료들을 하나의 가격으로 책정하는 진료비 책정 방식 중 하나인 포괄수가제가 존재해서 지금까지 환자가 입원치료를 받겠다고 하면 병원에 머무르는 시간 상관없이 보험금이 지급되어 나갔었다"고 말했다. 즉, 백내장 수술 후 입원이 필요없다 하더라도 포괄수가제로 입원을 하고 이에 따른 보험금을 청구해온 것이다.

보편적으로 백내장 수술 비용은 다초점렌즈 삽입술을 기준으로 건강보험 급여 항목과 비급여 항목을 합산해 눈 한쪽 당 400만 원에서 600만 원 선이다. 보통은 양쪽 눈 모두 수술을 받기 때문에 1천만 원 내외의 큰 비용이 발생한다.

업계에서는 이번 판결로 백내장 수술 관련 과잉진료가 줄어들 것이라는 기대와 백내장 환자의 비용 부담이 늘 것이라는 우려가 동시에 나오고 있다. 

금융업계 관계자는 "이번 대법원 판결에 따라 백내장 수술을 받더라도 합병증, 부작용 등 환자의 개별 조건을 고려해 최소 6시간 이상 입원실에 머물러야 할 사정이 있어야 입원치료로 인정할 수 있게 돼 환자 비용 부담이 늘 것으로 보여진다"고 말했다.