백내장 보험금 청구 급증에 보험사들 지급 제동

'선량한' 피해자 줄이기 위해 금융당국 의료자문 제정법 및 가입자 보호 방안 강화

최근 백내장 수술이 늘면서 보험금 청구액도 증가했다. 이때 보험금을 과다청구하는 환자도 증가하자 보험사들이 보험금 지급에 제동을 걸었다. 하지만 이로 인해 피해를 입었다는 소비자가 늘자 금융당국은 대응책 마련에 나서겠다고 밝혔다.

생명·손보협회에 따르면 1분기 백내장 수술로 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액은 4천570억 원(잠정치)으로 역대 최대치를 기록했다. 지난 3월 한 달간 지급된 보험금만 2천53억 원으로, 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17.4%에 달한다.

백내장 수술 관련 하루 평균 실손보험금 청구액도 올해는 두배로 증가했다. 지난해 손해보험 10개사의 백내장 수술 관련 하루 평균 실손보험금 청구액은 40억9천만 원을 기록했지만, 올해는 그 비중이 두배로 불어 지난 3월 청구액은 110억 원으로 집계됐다.

(사진=이미지투데이)

백내장 수술로 인한 청구액이 증가하자 보험사들은 해당 청구액중 과잉진료로 인한 청구액도 다수라고 주장하고 있다.

보험업계 관계자는 "증상이 없는 환자에게도 수술을 권유하는 과잉진료가 늘어 백내장수술에 대한 보험금 청구가 급증했다"고 설명했다.

반면 정말로 백내장에 걸려 수술한 금융소비자는 보험금 청구가 차일피일 미뤄지고 있다고 개탄하고 있다.

이에 금융감독원은 정상적으로 보험금을 청구한 금융소비자들이 보험금을 지급받음이 마땅하다고 판단해 보험사들의 과도한 지급 심사 기준을 지적한 상황이다.

지난달 금감원은 각 보험사에 '의료자문 표준내부통제기준(어떤경우에 의료자문을 받을 수 있을지에 대한 판단 기준 제시)'에 대한 남용 경고 공문을 보냈다. 또 지난 2일에는 각 보험사 임원들을 소집해 백내장 수술 관련 과도한 의료자문 청구를 자제할 것을 당부하기도 했다.

현재 손보·생보협회는 '백내장 수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안'을 지속 실시하고, 오는 연말까지 보험사 상담콜센터에 백내장수술 전문 상담인력을 배치해 백내장 수술 전후 관련 사항에 대한 안내를 강화하겠다는 입장이다.

보험사들도 지난달 11일부터 시행 중인 '개정 보험사기 예방 모범규준'을 지켜 소비자피해가 발생하지 않도록 노력하겠다고 밝혔다.

'개정 보험사기 예방 모범규준'에는 ▲치료근거 제출거부 ▲비합리적 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등의 5가지 기본 원칙에 따라 조사대상으로 선정되어 있다.