올 7월 나오는 4세대 실손보험, 무엇이 달라졌나

보험료 1만원대...비급여 이용액 따라 할증

금융감독원은 31일 실손의료비보험(실손보험) 상품 구조 개편에 관한 표준약관 개정을 예고했다.

올 7월부터 가입이 가능한 4세대 실손보험의 보험료는 월 1만원 수준(40대 남성 기준)으로 과거 상품에 비해 보험료가 저렴하지만, 비급여 항목 이용액에 따라 보험료가 할증되는 구조로 설계됐다.

기본적으로 4세대 실손보험의 급여 항목의 자기 부담 비율은 20%, 비급여의 자기 부담율은 30%다. 3세대의 경우 선택형과 표준형, 특약 여부에 따라 10~30%였지만 4세대 실손보험의 경우 자기부담율이 확정된 것이 다르다. 

4세대 실손보험.(자료=금융감독원)

비급여 항목서 보험금을 많이 받을 수록 보험료는 높아진다. 보험업계는 비급여 항목의 보험금 지급을 실손보험의 손해율을 높이는 원인이라고 지목해왔다. 4세대 실손보험은 직전 1년 동안 비급여 항목의 보험금을 받지 않은 경우 보험료를 할인해주고 ▲0원 초과~100만원 미만일 경우 보험료 유지 ▲100만원 이상~150만원 미만이면 보험료 100% 인상 ▲150만원 이상~300만원 미만이면 보험료 200% 인상 ▲300만원 이상이면 보험료 300% 인상으로 보험료가 차등 적용된다. 

금감원 측은 "가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고하고 비급여의 과잉 의료 방지하기 위한 차원"이라며 "연간 최대 25% 한도 원칙에 따라 최대 300% 할증할 수 있도록 설계됐다"고 설명했다.

또 실손보험금 누수라고 지적된 도수 치료도 제한된다. 도수 치료는 매 10회 실시마다 병의 완화가 있는 경우에만 추가로 보장받을 수 있다. 추가 횟수도 연간 최대 50회 수준이다.

이밖에 4세대 실손보험서는 ▲습관성 유산 ▲불임 ▲인공수정 등 불임 관련 질환 치료를 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장해준다. 여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우에도 보장해준다.

기존 실손보험을 4세대 실손보험으로 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 내 기존 상품으로 다시 갈아탈 수도 있다.