"심평원이 심사결정해 비용을 주고, 나중에 환수하는 이유는 뭔가요”

유환욱 의원협회장 "같은 행위에 지역별 삭감 달라…의사에 책임전가 문제”

“같은 의료행위인데 어느 지역에 있는 의사는 삭감되고, 다른 지역은 삭감되지 않는 이유를 모르겠다”

대한의원협회는 14일 열린 기자회견을 통해 건강보험심사평가원(심평원)의 전산심사에 대해 불만을 표시했다. 심평원이 급여기준을 충족하지 못한 진료행위 청구분에 대해 전산심사에서 걸러내지 못하고 심결 지급한 뒤, 추후에 요양기관에 관련 자료를 요구하고 현지조사 등을 통해 부당청구로 몰아 환수하고 있다는 것이다.

대한의원협회는 의료행위에 대한 급여결정 후 사후 삭감에 대해 책임 전가라고 주장했다.

유환욱 대한의원협회 회장은 “코로나19 상황으로 환자수가 많이 감소했다. 복지부, 건보공단, 심평원의 조사도 코로나 직후에는 줄었지만 작년 가을부터 비대면방식으로 시작하더니 최근 현지조사와 확인이 진행되고 있다”며 “문제는 전산심사에서 심결 지급된 진료비에 대해 뒤늦게 급여기준 미비임을 들어 부당청구로 몰고 소급화수하고 있다. 일부에서 행정처분까지 나오고 있다”며 현장의 불만을 토로했다.

일례로 지난해 있었던 접구개신경차단술을 들었는데 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술-접구개신경절의 경우 C-arm이라는 장비로 촬영하면서 시술 후 청구하는 항목이지만, 최근 초음파나 육안으로 보면서 시술하고 청구하는 경우가 종종 있었고 이를 심평원이 전산심사로 심결 지급해 오다 수개월, 수년 후에 이를 문제삼아 소급환수하고 있다고 했다.

그는 “과거에는 이런 행위들은 C-arm 영상자료를 심사 당시 받아 심결했고 없으며 심사조정(삭감)되거나 추가로 제출하곤 했다. 그런데 심사 대부분이 전산으로 바뀌면서 급여기준의 미비를 걸러내지 못하고 추후에 잔뜩쌓아 소급 환수하는 악순환에 빠지고 있다”고 지적했다.

이어 “의사들이 처음부터 영상자료 없이 청구가 안된다는 것을 알았다면 기준에 맞췄을 것이다. 그런데 심평원에서 제대로 심사하지 못해 수개월 내지 수년이 지난 후 급여기준 미비로 누적해 환수한다면 피해는 더 커진다”라며 “청구 시 심사조정이 되지 않고 급여비를 받게 되면 당연히 규정에 맞는 시술을 했다고 생각하지 않겠나. 이는 책임을 요양기관에 전가하는 것이다”라고 강조했다.

또 “모든 심평원 지원에서 일관성이 있어야 하지만 특정 지역별로 다른 판단을 내리는 것도 문제가 있다. 문제가 있으면 바로 삭감에 대해 이야기를 미리 해줘 다른 의사들도 피해가 가지 않게 해줘야 하는데 심평원에서 결정해 (급여)지급 후 문제제기를 하는 것은 잘못 이라고 생각한다”라고 강조했다.

유 회장은 “복지부, 심평원에서 만든 고시기준이 수천페이지의 책이다. 의사들이 수술과 처치 전에 기준을 이해하고 있어야 하는 것도 맞지만 많이 하는 것도 있고, 간혹 하는 것도 있다. 기준에 약간 벗어난 경우 심평원이 설명해주면 좋겠지만 그런 것도 없어 몇 년 뒤 갑자기 환수하는 것은 문제가 있다”라며 “문제가 생긴 뒤 빠르게 이야기해주면 수정을 할 수 있지만 수년뒤 환수하겠다고 하면서, 금액이 많을 경우 영업정지의 행정처분까지 한다. 환수는 이해하지만 해정처분은 건보공단, 심평원이 늦게 파악한 것인데 ‘의사는 모든 (급여)기준을 알아야 하기 때문에 책임이다’라고 하는 것은 불합리하다고 생각한다”고 말했다.

이어 “최근 심사 건수의 다수가 전산으로 바뀌면서 업무가 선진화됐다고 하는데 이런 것조차 해결 못하면서 심사체계 개편을 주장하는지 모르겠다”라며 “문제가 된 전산심사의 결함을 보완하기까지 일체의 소급환수 절차를 중단해달라”고 요구했다.